Direito à saúde e superação da taxatividade do Rol da ANS: garantia do exame PET-SCAN no tratamento de câncer
May 29, 2024 - por Edpo Augusto Ferreira Macedo
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), discutiu a aplicação do Rol da ANS (Relação de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar) e das Diretrizes de Utilização (DUT) em um caso específico de tratamento de câncer.
O paciente, após cirurgia para remoção de um tumor no intestino, necessita realizar um exame PET-SCAN para acompanhamento da doença, o qual não está previsto no Rol.
Direito à saúde e o Rol da ANS
O direito à saúde é fundamental e está previsto na Constituição Federal (art. 6º).
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição. (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 90, de 2015)
Os planos de saúde, por sua vez, são regidos pela Lei nº 9.656/1998 , que estabelece a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos previstos no Rol da ANS.
O Rol da ANS, em regra, é taxativo, ou seja, as operadoras de planos de saúde só são obrigadas a cobrir os procedimentos expressamente listados.
No entanto, a Lei nº 14.454/2002 introduziu novos critérios para possibilitar a cobertura de procedimentos não previstos no Rol, em situações específicas.
Superando a taxatividade do Rol: critérios e legislação
A Segunda Seção do STJ já havia definido critérios para flexibilizar a taxatividade do Rol, nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.
A Lei nº 14.454/2002 consolidou esses critérios e ampliou as possibilidades de cobertura, inclusive para casos de tratamentos inovadores com comprovação de eficácia.
Diretrizes de Utilização (DUT): limitações e interpretação
As Diretrizes de Utilização (DUT) complementam o Rol da ANS, fornecendo orientações sobre a utilização dos procedimentos listados.
No entanto, as DUT não podem impor restrições que limitem o direito à saúde do paciente.
No caso em questão, a DUT que limita o uso do PET-SCAN não deve ser aplicada, pois a paciente preenche os critérios para superar a taxatividade do Rol, conforme definido pela lei e pela jurisprudência.
Referências
REsp 2.037.616-SP , Rel. Ministra Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 24/4/2024, DJe 8/5/2024.